Dödsolycka vid SSAB hade kunnat hindras
Haverikommissionens rapport har fram tills nu legat under förundersökningssekretess, men har blivit offentlig efter att åklagaren beslutat att lägga ner förundersökningen i fallet.
Robert Radvan omkom på koksverket den 29 juli 2003, då han föll från ugnstaket ner genom ett av fyllhålen för kol. Ugnen höll en temperatur på 700 grader och han dödades omedelbart. Han var inte van att arbeta på ugns-, eller batteritaket, utan hade tillfälligt beordrats upp dit. Där fanns sedan tidigare två murare. Dessa och Robert Radvan, samt hans arbetskamrat, diskuterade ett fel som uppkommit i murningen. Robert Radvan tog sig då fram till fyllhålet, tappade balansen och föll.
Orsaken till att han föll var att fyllhålet saknade skyddstäckning. Men den direkta orsaken till fallet vet man inte. I rapporten sägs att det kan bero på att han halkade, tappade balansen, klev fel eller påverkades av utströmmande gas eller utstrålande värme från fyllhålet. Han kan ha drabbats av yrsel, medvetslöshet eller flera samverkande faktorer.
Haverikommissionen (HAKO) anser att ett flertal brister har lett till olyckan. De allvarligaste bristerna beror på försummelser från arbetsgivarenTermostav-Mraz. Företaget har inte gjort någon systematisk riskbedömning eller anpassat skyddsanordningar efter riskerna för arbetet på batteridäck, menar kommissionen. Detta innebär att företaget brutit både mot den svenska arbetsmiljölagen och dess föreskrifter. Att riskbedömningen inte gjordes är dessutom extra anmärkningsvärt, eftersom det tidigare hade varit ett allvarligt tillbud vid fyllhålen till ugnarna.
– Termostav har som arbetsgivare ansvar för att personalen inte blir skadad. Företaget borde ha agerat när det fanns så allvarliga risker, säger kommissionens utredningsledare Sten-Olof Widén, vid arbetsmiljöverket i Växjö distrikt.
Genom en bättre riskbedömning hade olyckan sannolikt kunnat hindras.
– Hade man i förväg gått igenom riskerna på ett seriöst sätt, hade man förstått att det skydd som fanns över fyllhålen inte var en bra och säker lösning, säger Sten-Olof Widén.
Före olyckan fanns lösa gallerdurkar över fyllhålen och de måste tas bort helt eller delvis för att man skulle kunna jobba. Men det gick att göra på ett annat sätt. Efter olyckan konstruerades skydd som sattes underifrån i hålen och där murarna kunde jobba med skyddet på plats.
Kommissionen anser också att Termostav inte tillräckligt lyssnat på påpekanden från samordningsansvariga om åtgärder mot fall. Man konstaterar också att arbets natur med hög värme och lång skiftgång, samt bara kort återhämtning, kan öka risken för olyckor.
I rapporten pekar man också på brister i SSAB:s agerande. Både i egenskap av samordningsansvarig och byggherre.
Det finns brister i arbetsmiljöplanen. Byggherren, SSAB, har inte tydligt beskrivit de särskilda åtgärder som ska vidtas för fall, i just det aktuella fallet.
– Vi anser också att SSAB som samordningsansvarig kunde ha varit mer bestämd och tydlig i sitt agerande mot Termostav. Skyddskontrollanterna skulle ha varit mycket mer bestämda, säger Sten-Olof Widén.